CIRROSE HEPÁTICA

Fisiopatologia e Alterações Laboratoriais

A cirrose hepática é uma condição grave que afeta os hepatócitos, células do fígado que desempenham funções vitais para o organismo, como o metabolismo de nutrientes, a eliminação de toxinas, o armazenamento de vitaminas e minerais, além da síntese de proteínas importantes para a coagulação do sangue e para a resposta imunológica. Portanto, danos ou doenças hepáticas, como a cirrose, podem comprometer significativamente essas funções, resultando em sérias consequências para o organismo.

A cirrose hepática resulta de um processo inflamatório e fibrogênico crônico que leva à destruição do parênquima hepático normal e à formação de tecido cicatricial, a qual leva ao comprometimento das funções orgânicas e, consequentemente, ao desenvolvimento de complicações com risco à vida. O curso clínico da doença é determinado principalmente pelo aumento progressivo da hipertensão portal, circulação hiperdinâmica, translocação bacteriana e ativação da inflamação sistêmica.

O desenvolvimento da cirrose é frequentemente associado a várias causas subjacentes, incluindo hepatite viral, doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), e doenças autoimunes e, principalmente, consumo excessivo de álcool.

Fisiopatologia

1. Lesão Hepática Inicial: A cirrose hepática geralmente se inicia com uma lesão ao parênquima hepático, que pode ser causada por agentes hepatotóxicos, como o álcool ou os vírus das hepatites, além de condições metabólicas e autoimunes. Essas lesões desencadeiam uma série de eventos que levam à inflamação e, eventualmente, à fibrose hepática.

2. Resposta Inflamatória: A lesão inicial do fígado desencadeia uma resposta inflamatória. Células imunológicas, como macrófagos (células de Kupffer) e linfócitos, infiltram o fígado e liberam citocinas pró-inflamatórias, incluindo TNF-α e interleucinas (IL-1, IL-6). Essas citocinas promovem a inflamação crônica, perpetuando o ciclo de lesão e resposta inflamatória.

3. Ativação das Células Estelares Hepáticas: As células estelares hepáticas, também conhecidas como células de Ito, desempenham um papel crucial na fibrogênese. Quando ativadas pela inflamação e lesão tecidual, essas células se diferenciam em miofibroblastos, que produzem colágeno e outras proteínas da matriz extracelular. O acúmulo excessivo de colágeno leva à fibrose, formando tecido cicatricial no fígado.

4. Progressão da Fibrose: A fibrose hepática é um processo progressivo que ocorre em resposta a lesões crônicas no fígado. Inicialmente, a fibrose se desenvolve ao redor dos espaços porta e nas áreas periportais, onde o tecido conjuntivo se acumula em torno dos hepatócitos danificados. Com o tempo, a fibrose pode progredir, resultando na formação de pontes fibrosas entre os espaços porta e centrolobulares. Esse processo leva a uma cicatrização difusa do tecido hepático, formação de nódulos regenerativos e distorção da arquitetura hepática, caracterizando o estágio avançado conhecido como cirrose.

5. Alterações Vasculares e Portal: A cirrose provoca alterações significativas na vasculatura hepática. A fibrose e a remodelação da matriz extracelular aumentam a resistência ao fluxo sanguíneo dentro do fígado, contribuindo para o desenvolvimento de hipertensão portal. Essa hipertensão pode levar a várias complicações, incluindo a formação de varizes esofágicas, ascite e encefalopatia hepática, devido ao desvio do fluxo sanguíneo e ao aumento da pressão nas veias portais e colaterais.

Exames Laboratoriais 

Os testes laboratoriais são fundamentais não apenas para o diagnóstico, mas também para avaliar a progressão do dano hepático, monitorar a evolução da doença e a resposta ao tratamento. Entre os principais marcadores de lesão hepática, incluem-se:

• Aminotransferases: As aminotransferases, que incluem a aspartato aminotransferase (AST) e a alanina aminotransferase (ALT), são marcadores sensíveis de dano hepático. A AST está presente em diversas concentrações em diferentes tecidos, enquanto a ALT é mais concentrada no fígado, sendo, portanto, um indicador mais específico de lesões hepáticas. Elevações nesses níveis indicam inflamação ou lesão hepática, comuns em casos de hepatite e cirrose.
• Fosfatase Alcalina: As fosfatases alcalinas são um grupo de enzimas encontradas em muitos tecidos do corpo, incluindo fígado, ossos e intestinos. Embora um aumento isolado dessa enzima não indique necessariamente doença hepática, elevações significativas, especialmente em casos de colestase, são úteis para identificar doenças hepáticas. Na cirrose, os níveis de fosfatases alcalinas podem estar elevados, especialmente na presença de obstrução biliar ou doenças hepáticas colestáticas.
• Gama Glutamil Transferase (GGT): A GGT é uma enzima presente nos hepatócitos e em outras células. Sua dosagem é utilizada para detectar lesões hepáticas, intoxicações, abuso de álcool e doenças pancreáticas. Na cirrose, a GGT frequentemente se eleva, especialmente em casos de consumo crônico de álcool. Embora seja um marcador sensível, a GGT não é específica, sendo mais útil quando interpretada em conjunto com outros testes hepáticos.
• Desidrogenase Lática (DHL): A DHL é uma enzima presente em quase todos os tecidos do corpo. Embora seja menos sensível e específica para doenças hepáticas, é útil para indicar necrose celular, como ocorre em casos de hemólise e hepatite isquêmica. Níveis elevados de DHL, junto com fosfatase alcalina elevada, podem sugerir infiltração maligna no fígado, um complicador em casos avançados de cirrose.
• Bilirrubina: A bilirrubina é um produto da degradação da hemoglobina. A elevação da bilirrubina indireta pode indicar aumento na produção de bilirrubina ou problemas na captação e conjugação hepática. A elevação da bilirrubina direta está mais associada a disfunções hepáticas ou obstrução biliar, como ocorre na cirrose, refletindo uma diminuição da capacidade de excreção biliar. Em estágios avançados, pode estar associada a icterícia.
• Albumina: A albumina, sendo a principal proteína plasmática, é fundamental para a manutenção da pressão oncótica do plasma. Devido à sua longa meia-vida, os níveis de albumina podem permanecer normais em doenças hepáticas agudas. Contudo, em casos de cirrose ou doenças hepáticas crônicas, níveis baixos de albumina indicam uma função hepática comprometida e sugerem um estágio avançado da doença, associado a um pior prognóstico.
• Tempo de Protrombina (TP): O TP avalia a atividade dos fatores de coagulação produzidos pelo fígado. Em casos de cirrose avançada, um prolongamento do TP indica uma piora da função hepática e é um sinal de prognóstico desfavorável. Em doenças hepáticas crônicas, o TP pode permanecer normal ou ligeiramente alterado, mas sua prolongação acentuada geralmente reflete uma insuficiência hepática significativa.

Concluindo, a fisiopatologia da cirrose hepática é complexa e envolve uma série de processos interligados, desde a lesão hepática inicial até a progressão da fibrose e a destruição da arquitetura hepática. Compreender esses mecanismos é crucial para o desenvolvimento de estratégias de tratamento e manejo para esta condição grave e potencialmente fatal, além de saber relacionar corretamente os marcadores bioquímicos clinicamente e saber o real motivo das possíveis alterações.

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Referências

FONSECA, Gustavo Soares Gomes Barros et al. Cirrose hepática e suas principais etiologias: Revisão da literatura. E-Acadêmica, v. 3, n. 2, p. e8332249-e8332249, 2022.

MSD Manual. Cirrose Hepática. Disponível em: MSD Manual

Motta, Valter T. Bioquímica Clínica para o Laboratório: Princípios e Interpretações. 5ª ed. Rio de Janeiro: MedBook, 2009.