RABDOMIÓLISE

Fisiopatologia e Marcadores Laboratoriais

A rabdomiólise é uma condição médica grave caracterizada pela destruição rápida das fibras musculares esqueléticas, levando à liberação de seus conteúdos celulares. Este processo pode resultar em uma série de complicações, sendo a mais significativa a insuficiência renal aguda.

Principais causas da Rabdomiólise

• Traumas: A rabdomiólise traumática geralmente resulta de acidentes como colisões de trânsito ou incidentes no ambiente de trabalho. Além disso, a compressão prolongada dos músculos pode ocorrer em situações como tortura, abuso físico ou confinamento prolongado na mesma posição, como em casos de problemas ortopédicos e intervenções cirúrgicas prolongadas.
• Obstrução dos Vasos Musculares: Durante procedimentos cirúrgicos, a trombose, embolia ou pinçamento dos vasos sanguíneos pode levar à necrose das células musculares devido à privação prolongada de oxigênio.
• Esforço Muscular Intenso: O exercício muscular extenuante pode causar miólise, especialmente em pessoas não treinadas ou que se exercitam em condições ambientais muito quentes ou úmidas.
• Lesões por Corrente Elétrica: Lesões causadas por eletricidade de alta voltagem, como raios, resultam em rabdomiólise em cerca de 10% dos sobreviventes, mesmo que as lesões na entrada da corrente sejam pequenas. A miólise nesses casos ocorre devido à lesão térmica ou à ruptura das membranas do sarcolema por corrente elétrica.
• Drogas e Toxinas: A administração de inibidores da HMG-CoA redutase é uma causa comum de rabdomiólise induzida por drogas atualmente. A retirada imediata desses medicamentos é necessária se os pacientes desenvolverem sintomas musculares ou se os níveis de creatina quinase (CK) aumentarem para mais de três vezes o valor normal. 

Distúrbios Metabólicos Associados

A necrose muscular causa liberação de substâncias que alteram as concentrações plasmáticas de compostos, podendo resultar em complicações graves, especialmente com falência renal. A administração de grandes volumes de fluidos é essencial para evitar choque, hipernatremia e deterioração renal. Se a recuperação muscular superar a renal, fluidos liberados posteriormente na circulação podem levar à expansão do volume extracelular e plasmático. A rabdomiólise inicialmente causa hiperalbuminemia devido à desidratação, evoluindo para hipoalbuminemia por desnutrição, inflamação e sobrecarga de fluidos. Outro problema é a acidose com hiato aniônico elevado que resulta da liberação de ácidos orgânicos, como ácido lático, especialmente em músculos hipóxicos. O acúmulo de cálcio nos músculos necrosados pode levar a calcificações graves. A hipercalemia associada à hipocalcemia pode provocar arritmias cardíacas e convulsões, sendo potencialmente fatal em casos graves de rabdomiólise, requerendo tratamento imediato.

Insuficiência Renal Aguda Associada a Rabdomiólise

Os principais mecanismos fisiopatológicos incluem vasoconstrição renal, formação de cilindros intraluminares e citotoxicidade direta causada pela mioglobina. A mioglobina é filtrada facilmente pela membrana basal glomerular. Nos túbulos renais, a água é reabsorvida progressivamente, aumentando a concentração de mioglobina até que precipite e obstrua os túbulos na forma de cilindros. A desidratação e a vasoconstrição renal, que reduzem o fluxo tubular e aumentam a reabsorção de água, favorecem esse processo. Altas taxas de produção e excreção urinária de ácido úrico também contribuem para a obstrução tubular por cilindros de ácido úrico. O pH baixo da urina tubular, comum devido à acidose subjacente, também facilita a precipitação de mioglobina e ácido úrico. A degradação da mioglobina nos túbulos libera ferro livre, que pode catalisar a produção de radicais livres e agravar o dano isquêmico renal. Além disso, o centro heme da mioglobina inicia a peroxidação lipídica e lesiona os rins, a menos que o pH alcalino previna esse efeito ao estabilizar o complexo reativo de ferro-mioglobina.

Marcadores Laboratoriais da Rabdomiólise

Mioglobina – A presença de mioglobina na urina, conhecida como mioglobinúria, ocorre apenas quando há rabdomiólise, mas a rabdomiólise não necessariamente resulta em mioglobinúria visível. A mioglobina causa uma coloração característica marrom-avermelhada na urina, mesmo na ausência de sangue visível (hematúria). No entanto, em casos de trauma, onde os rins e o trato urinário podem estar danificados, a presença de hematúria não exclui a possibilidade de mioglobinúria.

Creatina Quinase – A enzima creatina quinase (CK) está amplamente distribuída no músculo estriado e é liberada na corrente sanguínea quando as células musculares se desintegram. Existem diferentes subtipos de CK, sendo alguns encontrados no músculo esquelético (CKMM) e outros no músculo cardíaco (CKMB). Durante a rabdomiólise, quantidades significativas de CKMM são liberadas, com concentrações frequentemente atingindo mais de 100.000 UI/ml. Devido à sua degradação mais lenta e eliminação prolongada, os níveis de CK permanecem elevados por períodos prolongados e de maneira mais consistente do que a mioglobina. Portanto, a CK é considerada mais confiável do que a mioglobina para avaliar a presença e a extensão dos danos musculares.

Em resumo, A rabdomiólise é uma condição grave caracterizada pela destruição rápida de tecido muscular esquelético, levando à liberação de componentes intracelulares, como mioglobina, creatina quinase (CK), lactato desidrogenase (LDH), e eletrólitos no plasma. Essa liberação pode resultar em complicações significativas, incluindo insuficiência renal aguda, desequilíbrios eletrolíticos, e até morte, se não tratada adequadamente. A interpretação dos níveis desses marcadores deve ser feita de maneira integrada. A CK é geralmente o primeiro e mais confiável indicador de lesão muscular, mas a mioglobina oferece uma visão direta sobre o risco de danos renais. LDH e outros marcadores auxiliam na avaliação da extensão da lesão e no acompanhamento da resposta ao tratamento.

A combinação dos níveis de CK e mioglobina pode ser usada para prever o risco de complicações, como a insuficiência renal aguda. Níveis extremamente altos de CK (> 5000 U/L) e mioglobina urinária são indicadores de maior risco e necessidade de intervenção agressiva.

O monitoramento cuidadoso desses marcadores, juntamente com a avaliação contínua da função renal e dos eletrólitos, é essencial para prevenir e tratar as complicações associadas à rabdomiólise.

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Referências

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Motta, Valter T. (Valter Teixeira), 1943- Bioquímica clínica para o laboratório- princípios e interpretações J Valter T. Motta.- 5.ed.-Rio de Janeiro: MedBook, 2009.

RAPOSO, José N. et al. Rabdomiólise-breve revisão, a propósito de um caso. Medicina Interna, v. 9, n. 2, p. 80-84, 2002.