TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA
As plaquetas são fundamentais para a hemostasia primária, interagindo com o endotélio, micropartículas e o fator de Von Willebrand para promover a coagulação sanguínea e evitar hemorragias. Desde os anos 1930, a heparina é amplamente usada por sua potente ação antitrombótica, mas pode causar efeitos colaterais como hemorragias, osteoporose, eosinofilia, reações cutâneas e, especialmente, trombocitopenia (redução das plaquetas).
A trombocitopenia induzida por heparina (TIH) é uma complicação comum e que requer atenção especial, principalmente na sua forma mais grave.
HEPARINA:
A heparina é um glicosaminoglicano composto por cadeias de polissacarídeos ligadas a um núcleo proteico, geralmente extraída de tecidos ricos em mastócitos, como a mucosa intestinal.
Sua potente ação anticoagulante ocorre por interação com a antitrombina III, que inativa enzimas da cascata de coagulação (fatores IIa, IXa, Xa, XIa e XIIa). Embora não dissolva coágulos formados, impede sua expansão e a formação de novos trombos.
Existem dois tipos principais: a heparina não fracionada (HNF), uma mistura heterogênea de moléculas de 3.000 a 30.000 daltons, amplamente usada em hospitais, e a heparina de baixo peso molecular (HBPM), derivada da despolimerização da HNF.
O uso de heparina é recomendado no tratamento de tromboembolismo venoso, angina instável, infarto agudo do miocárdio e na prevenção de acidentes vasculares cerebrais em pacientes com fibrilação atrial.
CLASSIFICAÇÃO DA TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA:
A TIH é uma condição potencialmente grave que se manifesta em duas formas principais. A TIH tipo 1 é menos severa e afeta cerca de 20% a 30% dos pacientes tratados com heparina. Já a TIH tipo 2, mais rara e perigosa, ocorre em 2% a 5% dos casos e está associada a eventos trombóticos com risco elevado de vida.
A forma mais grave é comum em pacientes que recebem heparina não fracionada, enquanto aqueles tratados com heparina de baixo peso molecular apresentam menor incidência da complicação.
- TIH – TIPO 1
É uma condição benigna e transitória, caracterizada por uma redução precoce no número de plaquetas, geralmente entre o primeiro e o terceiro dia de heparinização.
Sem envolvimento imunológico, essa trombocitopenia ocorre devido às propriedades eletroquímicas da heparina, que, por sua carga negativa, interage com plaquetas igualmente carregadas, induzindo agregação e sequestro pelo baço.
A contagem plaquetária raramente cai abaixo de 100.000/mm³ e, em geral, não tem relevância clínica, normalizando-se mesmo com a continuidade do tratamento.
Por não causar complicações tromboembólicas, essa forma de TIH raramente requer interrupção da terapia anticoagulante, sendo suficiente o monitoramento regular das plaquetas.
- TIH – TIPO 2
É uma reação imunomediada grave, caracterizada pela ativação e agregação plaquetária induzida principalmente pela imunoglobulina IgG em presença de heparina.
Os anticorpos ligam-se às plaquetas via porção Fc, liberando o fator 4 plaquetário, que forma imunocomplexos com a heparina devido à alta afinidade eletroquímica. Isso promove agregação, destruição celular, lesão endotelial e exposição do fator tecidual, ativando a via extrínseca da coagulação.
Manifesta-se entre o quinto e o 14º dia após a exposição inicial à heparina e pode causar complicações trombóticas graves, como tromboembolismos e diáteses hemorrágicas, com redução plaquetária significativa (30.000–80.000/mm³).
Devido à sua gravidade, a TIH tipo II exige monitoramento rigoroso, pois pode evoluir para condições potencialmente fatais.
DIAGNÓSTICO:
A TIH tipo I é diagnosticada clinicamente, com suporte de exames como hemograma para monitoração das plaquetas. Não é necessário nenhum exame específico, porém dependendo do caso recomenda-se suspender a heparina e acompanhar a contagem plaquetária por pelo menos 10 dias.
O diagnóstico da TIH tipo II deve ser confirmado por testes laboratoriais que identificam anticorpos heparina-dependentes ou antígenos do complexo heparina/fator 4 plaquetário. Para a detecção de antígenos, os imunoensaios, como o ELISA, são os mais utilizados. Já para a identificação de anticorpos, podem ser realizados o teste de ativação plaquetária induzida por heparina (HIPA) e o teste de agregação plaquetária, que avaliam a ativação ou agregação plaquetária causada pelos anticorpos heparina-dependentes in vitro.
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Referências:
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